武汉市中心医院重症医学科主任喻莉：营养支持治疗地位显著提升！

医学界药事网 2022-10-09

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2月14日，国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局共同发布了新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案试行第二版，新方案旨在降低重型、危重型新冠肺炎患者的病亡率，方案中增加了中医药治疗的内容、尤其是显著提升了营养支持治疗的地位。

从新型冠状病毒肺炎的起病来看，往往表现较为温和，类似普通感冒，症状表现乏力、鼻塞、咳嗽，可无发热症状，但经过数天后，部分患者突然开始加重，出现呼吸困难、甚至引发呼吸衰竭、其他器官功能障碍等，据武汉市中心医院重症医学科对109例确诊新冠肺炎患者的分析显示：出现ARDS的新冠肺炎患者，如果ARDS达到中重度，病死率高达70%[1]。另一项武汉大学中南医院针对138个新冠肺炎住院患者的回顾性研究显示，新冠肺炎从最初出现症状到呼吸困难需要的中位时间为5天，到住院只需7天，到呼吸窘迫综合征只需8天[2]。这可能与新型冠状病毒肺炎的病理生理过程发展有关，起初病毒毒力不强，但逐渐累积，可能触发了全身的炎症反应风暴，大量炎性介质的瀑布式释放和氧化应激，会引起肺泡上皮和内皮细胞损伤，导致肺间质水肿等病生理改变[3]，因为没有抗病毒的特效药物，因此抗炎治疗、提高免疫力成为治疗的主要手段[4]。部分重症患者进展为急性呼吸窘迫综合征，原发疾病及长时间的机械通气常常导致患者营养摄入障碍，同时严重的高分解代谢，能量消耗增加，患者迅速出现营养不良。营养不良除了对患者基本生理机能造成影响外，还会导致呼吸功能受损和脱机困难，已成为独立因素影响重症肺炎患者的预后，因此营养治疗的重要性早已确立，及时合理的营养治疗有助于降低营养不良的发生率和改善预后[5]。

所以诊疗方案试行第二版建议尽早启动肠内营养（EN）。不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性PN联合EN。同时对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。这与2016SCCM ASPEN指南, 2018 ESPEN指南原则是一致的，营养不良患者肠内营养治疗尽早启动，且优先于肠外营养[6] [7]。

对于重型患者，诊疗方案试行第二版建议目标喂养量25~30kcal/kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度10~20 kcal/h或10~20 ml/h）。强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5~2.0g/kg/d。强调标准整蛋白制剂起始。临床常用的肠内营养乳剂（TP-HE）,每1000ml蛋白含量75克，是蛋白含量最高的肠内营养制剂，有利于逆转负氮平衡、减轻呼吸肌负荷；同时能量密度高达1500kcal，适合高代谢、限制液体摄入的重症肺炎患者。有研究显示肠内营养乳剂（TP-HE）能有效缩短脱机时间、降低呼吸商、改善肺功能、改善临床结局[8]。

另外诊疗方案试行第二版推荐重型新冠肺炎患者可以使用富含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。研究显示ω-3脂肪酸可以更好地调节炎症平衡、提高人体免疫力[9]。目前临床常用的富含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂有肠内营养乳剂（TPF-T），有研究显示肠内营养乳剂（TPF-T）能显著改善重症肺炎患者的肺功能、缩短患者脱机时间、改善临床结局[10] [11]。

专家简介：

喻莉

武汉市中心医院重症医学科主任主任医师硕士生导师

中国医师协会重症医学医师分会委员

中国老年医学会重症医学分会委员

湖北省医学会重症医学分会副主任委员

湖北省暨武汉市病理生理学会危重病医学分会副主任委员

武汉医师协会(1+8城市圈)重症医学科医师分会主任委员

武汉市重症医学质量控制中心专家组组长

参考文献

[1] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.17.20024166v2

[2] Dawei Wang, Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus infected Pneumonia in Wuhan, China JAMA,Published online February 7,2020 doi:10.1001/jama.2020.1585

[3] Heyland D K, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: A critical review of the evidence. Intensive Care Med. 1993; 19(8): 435-442.

[4] 陈德昌教授 CCTV《战疫情》栏目专访

[5] 于晓钧营养支持疗法对呼吸窘迫综合征患者的临床观察中国保健营养 2013年3月

[6] Stephen A.McClave MD,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February 2016 159 –211

[7] Singer P,2018 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2018 Sep 29.

[8]李宁王晓静高能量营养乳剂的肠内营养对重症肺炎机械通气患者的临床疗效临床肺科杂志 2013年5月 18卷第五期

[9]李洋潘纯邱海波 ω-3鱼油治疗急性呼吸窘迫综合征的研究进展中华急诊医学杂志 2010年

[10]黄业清，覃英容，甘斌等.瑞能对重症下呼吸道感染患者营养疗效观察. 实用心脑肺血管杂志.2012 June; 20(6):1011-2

[11]Langlois PL, D'Aragon F, Hardy G, Manzanares W. Omega-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Nutrition 2019 May;61:84-92. doi: 10.1016/j.nut.2018.10.026. Epub 2018 Nov 5.

首发：医学界

来源：经授权转载自费卡华瑞营养（ID：hryyxy）

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